Resumen de Historia Médica - Segunda Opinión Médica en Oncología

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Resumen de Historia Médica

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RESUMEN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROPORCIONADA:



El paciente J.G.G. es un varón de 61 años de edad residente en Buenos Aires, Argentina, que comenzó hace unos 3 meses con molestias en su hombro izquierdo, disfonía y astenia. Tras ser valorado por su médico de cabecera, en la exploración física se constató una adenopatía supraclavicular derecha así como dos adenopatías laterocervicales izquierdas de aproximadamente 2 cm cada una. Por dicho motivo, se realizó una RX tórax que objetivó una masa de 3 cm x 4 cm en el lóbulo superior izquierdo junto con un engrosamiento del mediastino. Con el diagnóstico de probable carcinoma de pulmón, fue valorado por su neumólogo de zona, quien le indicó realizarse un TC torácico y abdominal en el que se observaba una masa de 3,4 x 4,1 cm de diámetro máximo en lóbulo superior de pulmón izquierdo, múltiples adenopatías mediastínicas bilaterales e hiliares izquierdas y al menos 5 imágenes hepáticas compatibles con metástasis. Asimismo, se realizó una gammagrafía ósea que no evidenció enfermedad tumoral. El día 2 de junio de 2005 se realizó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la masa tumoral. El diagnóstico anatomo-patológico fue compatible con un adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado. En el análisis de sangre realizado destacaba una LDH anormalmente elevado.

Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV, le han recomendado iniciar tratamiento de quimioterapia con cisplatino y gemcitabina.

ANTECEDENTES PERSONALES:


Amigdalectomía y adenoidectomía a los 12 años. Trombosis venosa profunda diagnosticada hace 4 años y tratada durante 5 meses con heparina subcutánea.

Hipertensión arterial controlada con IECAs, hipercolesterolemia leve controlada con dieta, no hiperuricemia ni diabetes mellitus.

HISTORIA SOCIAL:


No refiere hábitos tóxicos. Está casado y tiene 2 hijos. Abogado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE APORTA LA PACIENTE:


Analítica (21/05/05): hemoglobina: 15 g/dl. Hematocrito: 42,1. Plaquetas: 523.000. Leucocitos: 8.550 (neutrófilos 71%). Glucemia: 112 mg/dl. Urea: 0,35. Creatinina: 1,01 mg/dl. Bilirrubina total: 0,93 mg/dl. Sodio: 134 mmol/L. Potasio: 4,2 mmol/L. GOT: 22 UI/L. GPT: 21 UI/L. Fosfatasa alcalina: 98 UI/L. Gamma-glutamil transferasa: 23 UI/L. LDH: 875 UI/L. CEA: 3,1 ng/ml.

TC torácico-abdominal (11/06/05): Masa de 3,4 x 4,1 cm de diámetro máximo en lóbulo superior de pulmón izquierdo. Adenopatías mediastínicas bilaterales, la de mayor tamaño a nivel paratraqueal retrocava derecho de aproximadamente 26 mm; adenopatías hiliares izquierdas de hasta 18 mm. Resto de exploración torácica sin hallazgos significativos. Een el abdomen se observan al menos 5 lesiones hepáticas, de tamaños entre 12 y 21 mm de aspecto metastático. En el resto del abdomen no se observan imágenes sugestivas de diseminación de la enfermedad de base.

Gammagrafía ósea (12/06/05): No se objetivan acúmulos patológicos en el esqueleto óseo.


 
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