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IMPRESIÓN CLÍNICA:


La paciente es una mujer de 43 años de edad con metástasis óseas, pulmonares y hepáticas de cáncer de mama, receptores hormonales negativos, c-erbB-2 desconocido.

Fue tratada previamente mediante un cuadrantectomía y linfadenectomía por un carcinoma ductal infiltrante de 22 mm de diámetro con 1 ganglio afecto de los 18 extraídos. Completó el tratamiento con quimioterapia esquema FAC x 6 ciclos y radioterapia externa. Hace 1 año presentó una recidiva local de 8 mm, tratada exclusivamente con una mastectomía simple.




PLAN:


Sobre la base de los documentos aportados, se trata de una mujer de mediana edad, sin antecedentes médicos de interés, con un diagnóstico en la actualidad de cáncer de mama metastático. El enfoque terapéutico del cáncer de mama metastásico ha de buscar como objetivos fundamentales por un lado la prolongación del tiempo de vida, y, por el otro, que la paciente disfrute de una buena calidad de vida, en la medida que los tratamientos aplicados sean activos y bien tolerados, al evitar, retrasar, o mejorar los síntomas y problemas derivados de dicha enfermedad. Hoy en día, dichos objetivos se consiguen habitualmente, y la evolución del cáncer de mama con estos tratamientos tiende a ser "crónica" o prolongada, en lugar de una enfermedad en muchos casos "aguda" y rápidamente fatal, como ocurría hace no tantos años. Aún así, todavía hay casos de evolución rápida y mortal en un periodo de tiempo relativamente corto, a pesar de los tratamientos aplicados.


En un cáncer de mama con afectación metastásica los tipos de tratamiento que se pueden administrar son teóricamente múltiples. En este caso, el tratamiento más apropiado es el de quimioterapia, con el objetivo de tratar todas las localizaciones donde hay enfermedad metastásica, mientras que otras modalidades terapéuticas como la cirugía o la radioterapia no son razonables en la medida que la paciente no tiene ningún síntoma o problema importante asociado a una metástasis concreta. Esto es debido a que tanto la cirugía como la radioterapia son tratamientos dirigidos a mejorar únicamente algún punto especifico donde se encuentre una tumoración determinada, en lugar de tratar todo el organismo, como es el caso de la quimioterapia.


Hay que considerar diferentes factores fundamentales a la hora de indicar el mejor tratamiento de quimioterapia a seguir. Además de valorar el estado general de la paciente, y su funcionalidad orgánica (riñones, hígado, corazón, etc. -aparentemente correcta en este caso-),  hay que tener en cuenta las características inmunohistoquímicas del tumor, es decir, las características moleculares de las células cancerosas, que son clave para seleccionar los medicamentos a administrar. Así, por ejemplo, el hecho de que las células tumorales no tengan receptores hormonales, descarta el tratamiento con medicamentos de hormonoterapia, habitualmente muy eficaces y bien tolerados en las pacientes cuyo cáncer de mama expresa dichos receptores. No obstante, todavía existiría la posibilidad de administrar un fármaco bien tolerado y activo, diferente a la quimioterapia clásica, ya que está dirigido específicamente a una "diana" molecular que se expresa en un tercio de los cánceres de mama,  conocida como "c-erbB-2" o "HER2", y cuya evaluación en el tejido tumoral de la paciente (en cualquiera de las biopsias o cirugías practicadas de la tumoración) recomendamos realizar.


Esta molécula receptora de productos que estimulan el crecimiento del cáncer, en caso de estar presente en cantidad anormalmente elevada (sobreexpresada) en las células cancerosas de I.L.L., abriría la posibilidad de que su tratamiento estuviera basado en un medicamento llamado Herceptin®1, que en un "anticuerpo monoclonal" que actúa a modo de "bala mágica" muy selectiva que ataca específicamente las células que tienen ese receptor sobreexpresado (e.d., las malignas) y respeta el resto de las células del organismo. De ahí su buena tolerancia y actividad.  No obstante, la forma de optimizar el tratamiento con Herceptin es en combinación con quimioterapia, que, a expensas de un mayor número de efectos secundarios (normalmente leves o moderados, y cuyo tratamiento suele ser eficaz), producen una mayor posibilidad de hacer disminuir el cáncer. Hay diferentes esquemas o regímenes que podrían considerarse estándares, generalmente basados en la administración concomitante del herceptin con taxanos (docetaxel o paclitaxel) o vinorelbina, que producen una disminución muy marcada de la cantidad de enfermedad de estas pacientes en aproximadamente la mitad de las enfermas.  Otra posibilidad, si el estado general de la paciente es bueno, y se quiere aumentar las posibilidades de una remisión tumoral, es la combinación triple de carboplatino, paclitaxel y Herceptin®, que ha demostrado ser superior al doblete de paclitaxel más Herceptin®2. En este caso, el triplete podría ser una buena elección, habida cuenta la cantidad de enfermedad y la afectación hepática que presenta, que podrían comprometer a la paciente si no se obtiene una remisión tumoral inicialmente.


Por otro lado, en el caso de no objetivarse la sobreexpresión de dicha proteína c-erbB-2 en las células tumorales, también existen diversos regímenes de quimioterapia que, si bien su eficacia no está completamente testada en esta situación de triple negatividad de los receptores moleculares analizados (receptores de estrógenos, de progestágenos y c-erbB-2), también podría producir una remisión en un porcentaje de las pacientes. En este caso, ya no se combinaría la quimioterapia con Herceptin®. De entre las diferentes combinaciones posibles de medicamentos potencialmente activos de quimioterapia (taxanos, capecitabina, vinorelbina, platinos, etopósido, antraciclinas liposomales, etc.), las combinaciones de docetaxel y capecitabina3 o de paclitaxel con gemcitabina4, o incluyendo platinos, se encuentran entre los potencialmente más activos.


La quimioterpia se administra por un número indefinido de ciclos o veces, dependiendo de su eficacia contra el cáncer y la toxicidad que pudiera producir en la paciente. Normalmente, cuando se llevan meses de tratamiento, si ha sido eficaz, se suele intentar pautas más "amigables" o llevaderas, de mantenimiento, buscando tener la enfermedad controlada con el máximo nivel de calidad de vida para la paciente. Es importante señalar que, si estas primeras líneas de quimioterapia no son activas o eficaces, o, aún siendo eficaces, cuando eventualmente la enfermedad se haga resistente y vuelva a crecer, se puede intentar nuevas combinaciones de medicamentos para hacer remitir la enfermedad. Para ello, es necesario que la paciente tenga un estado general aceptable, le funcionen bien los órganos vitales, y tenga una actitud de lucha activa contra su enfermedad. De esta manera, no es infrecuente ver mujeres con cáncer de mama metastásico que se encuentran bien y con la enfermedad controlada después de algunos años, a veces muchos, de haber iniciado los tratamientos.


Por último, y con el objetivo de disminuir las posibilidades de que, con el tiempo, las metástasis óseas den lugar a fracturas, dolor, etc. sería conveniente la administración de fármacos de la familiar de los bifosfonatos por un tiempo indeterminado, ya que ha demostrado su eficacia en este contexto al fortalecer y calcificar el hueso. Deberían hacerse controles periódicos de la toxicidad que, si bien es realmente muy rara, podría ocurrir especialmente en mandíbula o a nivel renal5.


Gracias por la confianza depositada en nuestra consulta. Quedamos a su entera disposición para lo que precise.


año 2006




REFERENCIAS:



1.Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak s, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. NEJM 2001; 344:783-92.

2.Perez EA, Rowland KM, Suman VJ, et al. N98-32-52: efficacy and tolerability of two schedules of paclitaxel, carboplatin and trastuzumab in women with HER2 positive metastatic breast cancer: a North Central Cancer Treatment Group randomized phase II trial. Proc SABCS 2003: 216a.

3.O’Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, et al. Superior survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advanced breast cancer: phase III trial results. J Clin Oncol 2002; 20:2812-23.

4.Albain KS, Nag S, Calderillo-Ruiz G, et al. Global phase III study of gemcitabine plus paclitaxel (GT) vs. paclitaxel (T) as frontline therapy for metastatic breast cancer (MBC): First report of overall survival. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 22:510a.

5.Rosen LS, Gordon DH, Dugan W Jr, et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate for the treatment of bone metastases in breast carcinoma patients with at least one osteolytic lesion. Cancer 2004; 100:36-43.


Nota: Esta consulta de Segunda Opinión se basa en la información y documentos médicos recibidos, no en la evaluación personal del paciente por el médico. Así pues, nuestro servicio de Segunda Opinión no puede ni pretende sustituir el acto médico de evaluación del paciente por su oncólogo, sino complementar dicho acto médico y ayudar fundamentalmente al paciente a conocer mejor su enfermedad y distintos enfoques terapéuticos y, a través de ello, optimizar sus decisiones en relación con su cáncer.


 
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